Documento sin título

Distinguid@s amig@: Como la SALUD es nuestro bien mas preciado y siempre, lo que mas nos importa, incluso antes que el dinero…, nos complace invitarle a que en solo varios minutos rellene el simple CUESTIONARIO de SALUD…ONLINE adjunto y tras recibirlo en mi e-mail personal, con mis mas de 42 años de experiencia en MEDICINA SINERGICA HIPOCRATICA, 10 de ellos en Norteamérica, sin ningún compromiso le ofreceremos su PROGRAMA de SALUD PERSONALIZADO con BIO-NUTRIENTES SINERGICOS ESENCIALES, y así, en unos 2 a 4 meses, a la dosis correcta y dieta equilibrada que también le aconsejaremos, con amplísima documentación y bibliografía actualizada, sin duda, mejorará su salud y calidad de vida en las próximas semanas. Dr. Antonio López-Román - CLINICA OIKOS de MEDICINA PREVENTIVA y ANTI-AGING Tel. (+34) 952.46.66.25 - (www.saludoikos.com/cv-DrLopez-Roman)

Distinguid@s amig@:
Como la SALUD es nuestro bien mas preciado y siempre, lo que mas nos importa, incluso antes que el dinero…, nos complace invitarle a que en solo varios minutos rellene el simple CUESTIONARIO de SALUD…ONLINE adjunto y tras recibirlo en mi   e-mail personal, con mis mas de 42 años de experiencia en MEDICINA SINERGICA HIPOCRATICA, 10 de ellos en Norteamérica, sin ningún compromiso le ofreceremos su PROGRAMA de SALUD PERSONALIZADO con BIO-NUTRIENTES SINERGICOS ESENCIALES, y así,   en unos 2 a 4 meses, a la dosis correcta y dieta equilibrada que también le aconsejaremos, con amplísima documentación y bibliografía actualizada, sin duda, mejorará su salud y calidad de vida en las próximas semanas.
      Dr. Antonio López-Román - CLINICA OIKOS de MEDICINA PREVENTIVA y ANTI-AGING
           Tel. (+34) 952.46.66.25 - (www.saludoikos.com/cv-DrLopez-Roman)

Datos Personales

Nombre: (*)

Edad ( * )

Domicilio:

Localidad: ( * )

Provincia: ( * )

Código Postal

Pais:

Teléfono de contacto: (*)

Correo Electrónico (e-mail) (*)

Profesión:

Datos Físicos
Peso:	Kgs.	Complexión
Altura:		Como es su estado
Grupo sanguineo
Datos Físico del Estado de Salud
Tensión arterial:		¿Se costipa con frecuencia?:	SI NO
Niveles de azúcar:		Ácido úrico	SI NO
Diabetes / Azúcar:	SI NO	Si es diabetico indique si toma:
Hipertenso:	SI NO	Arteriosclerosis:	SI NO
Tensión ocular:	SI NO	Si es mujer, indicar menopausia.	SI NO
Colesterol:	SI NO	Fumador/a:	SI NO
Triglicéridos:	SI NO	¿Padece insomnio?	SI NO
Cardiopatía	SI NO	Apnea del sueño:	SI NO
Anemia:	SI NO	¿Ronca?	SI NO
Caries - gingivitis	SI NO	Empastes de mercurio	SI NO

Datos Físicos

Peso:

Kgs.

Complexión

Altura:

Como es su estado

Grupo sanguineo

Datos Físico del Estado de Salud

Tensión arterial:

¿Se costipa con frecuencia?:

SI NO

Niveles de azúcar:

Ácido úrico

SI NO

Diabetes / Azúcar:

SI NO

Si es diabetico indique si toma:

Hipertenso:

SI NO

Arteriosclerosis:

SI NO

Tensión ocular:

SI NO

Si es mujer, indicar menopausia.

SI NO

Colesterol:

SI NO

Fumador/a:

SI NO

Triglicéridos:

SI NO

¿Padece insomnio?

SI NO

Cardiopatía

SI NO

Apnea del sueño:

SI NO

Anemia:

SI NO

¿Ronca?

SI NO

Caries - gingivitis

SI NO

Empastes de mercurio

SI NO

Describa sus sintomas

Exceso de peso / Retención de liquidos

Apatía sexual /Stress /Cansancio

Artritis / Reuma / Artrosis / Cervicales

Próstata / Disfunción renal / sexual

Fibromialgia (sindrome de fatiga crónica)

Higado / Transaminasas altas

Circulación / Varices / Hormigueo en manos, pies.

Eczema atopico / Psoriasis / Dermatitis atopica

Estreñimiento / Gases / Malas digestiones

Envejecimiento prematuro / piel seca / envejecida

Piel seca / Uñas quebradizas / Caida del pelo

Esclerosis multiple / Alzheimer (demencia senil)

Tensión Pre-Menstrual (TPM) Reglas dolorosas

Parkinson / Esquizofrenia

Depresión / Ansiedad / Irritabilidad

Celulitis / Flacidez / Heridas que no cicatrizan

Dolor e infección de oidos / Conjuntivitis

Molestias de garganta / Gripe

Defensas / Inmunidad bajas

Mas indicaciones

Alergia al polvo, polen/ pescado / anisakis / otros alimentos ( indicar)

Problemas de vista, tensión ocular alta, cataratas, degeneración macular, etc... (indicar)

Otros problemas de salud (indicar)

Describa el motivo y objetivo de su consulta:

¿Algún antecedente familiar relacionado con su estado de salud?

Si tiene un regimen alimenticio, describalo:

Si toma medicamentos, indiquelos:

Si toma complementos de Salud Oikos, indiquelos y desde cuando:

Hace ejercicio diario, semanal, (andar, gimnasia, Yoga, Taichi, etc (indicar):

Indique como ha conocido a OIKOS:

Observaciones o comentarios adicionales: